Март 9, 2017

Истории разрыва ахиллова сухожилия.

Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак — наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека.

Формирование пяточного сухожилия у человека происходит благодаря относительно большей длине пяточной кости. Сухожилие получило свое название благодаря мифическому герою Ахиллесу, описанному греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря своей матери, Тэтис, которая окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Так как при этом она держала его за пятку, то это место не получило волшебной силы и оставалось незащищенным. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царь Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. В одном бою Парис выстрелил из лука отравленной стрелой и попал в пятку Ахиллеса. С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место. Обратите внимание, стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие.

Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «сhorda Hippocratis», поддерживаемое многими авторами. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» [любой атлас анатомии].
Сам Гиппократ описывал повреждение пяточного сухожилия несколько оригинально: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти». Стоит отметить, что более поздние характеристики звучат несколько более оптимистично.
Ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590): «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно.

Лечить такую травму можно долго- постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать».
Так же Ambroise Pare первым описал рерупцию ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв».


Nicolas Andry самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия.

 

В 1736 году лучший в первой половине XVIII века хирург Парижа Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным.

Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу высотой три с половиной фута и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца.

Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги.

О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику.

Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат.


John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу — моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отек. Меньше чем через две недели отек и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого эдематозного отека, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отек, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отек прошел и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой».


Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия.
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако сам пункт о сохранении сухожилия в музее выполнен не был.


В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера.

 

Бандаж Монро, упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал разрыв ахиллова сухожилия у себя и проведенное лечение. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой так же имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части выполненной из толстой стеганой ткани и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилаясь к пятке и голени, позволяющая регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов».

 

Впервые операцию шва ахиллова сухожилия выполнил Polaillon в 1888 году, а первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано Qinu и Stoianovitch в 1929 году. В группу с проведенным оперативным лечением входили пациенты, которые были прооперированы в срок от 48 часов до пяти недель, в зависимости от давности травмы диастаз варьировал от 8 см до 2 см при имеющихся признаках сращения. Концы сухожилия освежали и накладывали шов льняной нитью. Нагрузку на конечность исключали в течение трех недель. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты, однако авторы были более благосклонны в своих выводах к оперативному лечению.

Эта работа стала стартом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения ахиллова сухожилия, которое продолжается по сей день.


Harry Platt, впоследствии ставший президентом Королевского Колледжа Хирургии Англии и проживший более 100 лет, в 1931 году описал результаты лечения разрыва ахиллова сухожилия у 11 пациентов. При свежих разрывах им было рекомендовано укрепление шва сухожилием кенгуру, которое дополнительно подшивалось большим количеством тонких кетгутовых нитей.


Хирурги из Главного Госпиталя Массачусетса доложили о результатах лечения 31 пациента с повреждением ахиллова сухожилия за период с 1900 по 1954 год, 25% из них обращались за медицинской помощью в сроки от 2 до 14 месяцев после травмы. Arner и Lindholm при ретроспективном анализе подсчитали, что общее количество описанных в литературе случаев достигает 400.

В этот период имелась устойчивая тенденция к росту количества случаев диагностированного разрыва, которая, возможно, была обусловлена возросшей спортивной активностью, более тщательным клиническим осмотром пациентов при четко описанной клинике и внедрением теста сжатия Simmond в 1957 году.