Что это такое?

Латеральный эпикондилит (ЛЭ) широко известен как «локоть теннисиста», поскольку им страдают 50% теннисистов. Особенно это касается новичков. Тем не менее только 10% всех пациентов с ЛЭ играют в теннис. Эпикондилит является проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты  встречаемости среди работников физического труда. Несколько более поздних исследований показывают, что ЛЭ может быть проявлением нестабильности локтевого сустава.

МРТ-исследование 24 локтевых суставов показало, что повреждения латеральной боковой связки локтевого сустава чаще встречались у пациентов с длительно сохраняющимся болевым синдромом, который плохо поддаётся лечению. В одном исследовании при артроскопической операции по поводу ЛЭ, из 40 пациентов у 13 была избыточная подвижность связки более 3 мм, а у 2 пациентов – более 6 мм.

Диагностика

Основной жалобой является боль по латеральной поверхности локтевого сустава. Нередко боль распространяется по предплечью до кисти. Многие пациенты жалуются на снижение силы захвата, что ухудшает как спортивную, так и повседневную деятельность.

Проба Томсена считается положительной, если боль в латеральном надмыщелке возникает при разгибании запястья при сопротивлении, оказываемом давлением на тыльную поверхность третьей пястной кости.

Во время теста плечо согнуто на 60°, локоть разогнут, предплечье пронировано, запястье разогнуто на 30°. В тесте со стулом, описанном Гарднером, попытка поднять стул с пронированным предплечьем и разогнутым локтем вызывает боль в латеральном надмыщелке.

Дополнительные методы диагностики

Обычно на ранних этапах заболевания, никакие методы дополнительной диагностики не информативны. Они выполняются для исключения других причин боли, таких как:

• плечелучевой остеоартрит; 
• рассекающий остеохондрит;
• инородные тела;
• воспаление локтевой кости;
• воспаление локтевого сустава.

Похожие симптомы могут возникать при патологии шейного отдела позвоночника.

Требуется ли лечение латерального эпикондилита?  

Латеральный эпикондилит может разрешаться спонтанно без лечения в течение 1–2 лет. Некоторые исследования сравнивали результаты, полученные при лечении эпикондилита и без него. Осталось до конца неясно, следует ли приписывать благоприятный исход использованному лечению или естественному течению заболевания.

185 пациентов разделили на три группы. Первой делали инъекции кортикостероидов, вторая группа занималась лечебной гимнастикой, третья группа только принимала обезболивающее по мере необходимости. Через 1 год результаты были лишь немного лучше в группе занимавшейся лечебной гимнастикой. Поэтому был сделан вывод, что следует назначать лечебную гимнастику пациентам, которые хотят быстрого эффекта.

В другом исследовании результаты через 1 год во всех трёх группах ни чем не отличались. Совсем недавний метаанализ не обнаружил убедительных доказательств того, что консервативное лечение лучше, чем отсутствие лечения.

Принципы лечебной гимнастики при эпикондилите

Лечебная гимнастика, традиционно считается основным методом лечения эпикондилита. Упражнения на улучшение эластичности мышц предплечья являются одними из наиболее часто используемых. Глубокий массаж (самомассаж) локтевого сустава является компонентом большинства программ реабилитации при эпикондилите.

Что касается физиопроцедур, то не существует убедительных доказательств того, что лазер, низкочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов, ультразвук или импульсная магнитно-волновая терапия оказывают благоприятное воздействие.

Данных об использовании ортезов для лечения ЛЭ мало или вообще нет. Ни шины на запястье, ни суппорты на предплечье не доказали свою эффективность.  

Местные инъекции

Инъекции кортикостероидов в настоящее время являются одним из наиболее широко используемых методов лечения и обеспечивают значительное облегчение симптомов на несколько недель. Тем не менее негативные последствия возникают в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Проводилось сравнение пациентов, которым делались инъекции кортикостероидов, с пациентами, у которых отсутствовало лечение. Были получены доказательства обратного эффекта кортикостероидов: результаты в группе кортикостероидов были лучше через 6 недель, но значительно хуже, чем в другой группе через 1 год.

Другое исследование показало, что инъекции кортикостероидов могут увеличить риск неудачи консервативного лечения. Также было выявлено, что наличие более трёх инъекций кортикостероидов было самым сильным фактором неудачи не только консервативного, но и хирургического лечения. В сравнительных исследованиях инъекции кортикостероидов давали хороший краткосрочный эффект, но долгосрочные результаты были лучше при PRP-терапии.

Эффекты инъекций PRP всё ещё оцениваются, и данные остаются противоречивыми. Исследование с участием 156 пациентов показало, что одна инъекция PRP в сочетании с лечебной гимнастикой обеспечивает более выраженное снижение болевого синдрома, чем только лечебная гимнастика.

Ранее считалось, что эффект от местной инъекции не зависит от вводимого вещества, а зависит от того, что травматизация сухожилия иглой приводит к усилению локального кровотока. Но недавно сравнили инъекции с использованием PRP и обычное иглоукалывание у 230 пациентов и получили результат, который показывал, что через 24 недели боль была значительно ниже у пациентов, получавших PRP.

Проведённые исследования местных инъекций ботулотоксина показали, что следует отказаться от такого лечения эпикондилита, поскольку эффекты процедуры противоречивы. Они кратковременны и почти всегда включают в себя потерю работоспособности предплечья.

Оперативное лечение

Разработка рекомендаций по хирургическому лечению ЛЭ является сложной задачей. В настоящее время решение о проведении операции основывается больше на личном убеждении или мнении конкретного специалиста, чем на научных данных. Если первоначальный визит к врачу происходит к стороннику не консервативного лечения, а оперативного, то вероятность получения хирургического лечения в 12 раз выше.

В ретроспективном исследовании результаты после хирургического лечения существенно не отличались от результатов PRP-терапии. Более того, недавнее сравнение выявило, что терапия PRP была более эффективной, чем хирургическое вмешательство.

Но также есть исследование, в котором сравнивались эффекты лечения после артроскопической операции и после PRP-терапии. В 2-летней перспективе результаты оказались в группе хирургического лечения.

Таким образом, на основании имеющихся данных невозможно определить, может ли хирургическое вмешательство заменить консервативное лечение. На решение о проведении операции также влияет риск послеоперационных осложнений, который может показаться неприемлемым, если достижение функционального успеха находится под сомнением.

По данным обзора литературы, осложнения возникли у 3,3% из 3436 пациентов. Частота осложнений составила 4,3% после открытой операции, 1,9% — после чрескожной операции и 1,1% — после артроскопической операции.

В целом, остаётся неясным, полезно ли хирургическое лечение. На практике, однако, часто трудно не предложить хирургический вариант пациентам, которые ищут облегчения. Разумным критерием назначения оперативного лечения считается неэффективность консервативной терапии в течение не менее полугода. Основная задача этого — избежать ненужной операции. При использовании такой стратегии до 93–96% пациентов избегают оперативного вмешательства.

Заключение

Лечением первой линии ЛЭ является соответствующая лечебная гимнастика, направленная на улучшение эластичности и выносливости мышц предплечья. Также эффективным считается мобилизационный, растягивающий и глубокий массаж.

Если это лечение не помогает, можно сделать инъекцию PRP. Инъекционная терапия кортикостероидами всегда нецелесообразна. Пациентов следует информировать о том, что латеральный эпикондилит обычно разрешается спонтанно в течение 1–2 лет.

Хирургическое вмешательство может рассматриваться у пациентов, которые не поддаются консервативному лечению в течение не менее 6 месяцев и хотят более быстрого облегчения симптомов. Неопределённость относительно эффективности хирургических процедур следует тщательно объяснить пациенту.

Никакой пользы не было продемонстрировано при использовании ударно-волновой терапии, лазера, низкочастотной чрескожной электрической стимуляции нервов, ультразвука или терапии импульсными электромагнитными волнами.