Нас нередко спрашивают о том, какие же методы лечения рекомендованы для лечения остеоартрита. Предлагаем вашему вниманию рекомендации Международного научного общества исследования остеоартрита OARSI (Osteoarthritis Research Society International), которые были опубликовано в 2014 году.
Введение
Остеоартрит (ОА) коленного сустава является основной причиной боли и двигательной инвалидности во всём мире. Международное общество исследований остеоартрита (OARSI) опубликовало версию своих научно обоснованных рекомендаций по лечению остеоартрита тазобедренного и коленного сустава.
Настоящее руководство направлено на объединение данных из недавних публикаций, чтобы включить новые методы лечения ОА. Поскольку клинические соображения и наличие доказательств в отношении лечения ОА коленного и тазобедренного суставов различаются, настоящие рекомендации направлены конкретно на лечение первичного ОА коленного сустава.
Было проанализировано огромное количество публикаций, посвящённых лечению остеоартрита коленного сустава. Финальное резюме было вынесено специальной комиссией из 13 специалистов. Целесообразность каждого метода лечения проходила процедуру голосования, где оценивались польза и риск. Для того, чтобы повысить специфичность рекомендаций, были выделены специальные клинические группы пациентов:
- Остеоартрит только коленного сустава.
- Остеоартрит коленного сустава в дополнение к другим суставам (тазобедренный, плечевой и т.п.).
Также пациенты были разделены на группы по риску сопутствующих заболеваний:
- Пациенты без сопутствующих заболеваний.
- Пациенты с сопутствующими заболеваниями.
Немедикаментозные вмешательства
Иглоукалывание
Рекомендация: Неопределённая.
Обоснование:
Эффективность иглоукалывания при ОА периферических суставов была проверена в многочисленных клинических исследованиях. Недавний объединённый анализ 16 исследований выявил статистически значимую пользу иглоукалывания в контролируемых исследованиях, хотя она не достигла порога клинической значимости, установленного исследователями.
Наколенники
Рекомендация: Неопределённая.
Обоснование:
Исследование 2011 года и три недавних рандомизированные клинические исследования оценили эффективность наколенников и ортезов стопы в консервативном лечении ОА коленного сустава. В одном обзоре показано, что наколенники и ортезы стопы эффективны в уменьшении боли, скованности суставов и уменьшении дозировки обезболивающих препаратов. Также наколенники улучшают функцию сустава с минимальными побочными эффектами. Выводы были ограничены из-за неоднородности и низкого качества имеющихся доказательств.
Трость
Рекомендация: Подходит для пациентов с повреждением только коленного сустава. При многосуставном остеоартрите – неопределённо.
Обоснование:
В одном исследовании был сделан вывод, что трости могут использоваться для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов с ОА коленного сустава. Доказательств относительно использования трости лицами с ОА нескольких суставов не было, поскольку использование трости для облегчения боли в коленях может увеличить нагрузку на другие поражённые суставы (например, контралатеральные суставы руки и тазобедренные суставы).
Электромиостимуляция
Рекомендация: Не подходит.
Обоснование:
Недавние исследования не выявили положительного эффекта у пациентов с ОА коленного сустава.
Лечебная гимнастика
Рекомендация: Подходит.
Обоснование:
Четыре недавних исследования показали клинически значимые результаты лечебной гимнастики в уменьшении болей и улучшении функции коленного сустава у пациентов с ОА. В целом результаты были положительными для всех типов упражнений, но наилучший эффект в снижении болей показали пациенты, занимавшиеся тай-чи.
Плавание, гимнастика в воде
Рекомендация: Подходит.
Обоснование:
Упражнения с использованием воды при ОА коленного и тазобедренного сустава выявили небольшую или умеренную краткосрочную пользу для уменьшения болей и улучшения функции суставов.
Снижение веса
Рекомендация: Подходит.
Обоснование:
Исследования выявили уменьшение боли у пациентов с остеоартритом и избыточным весом. Анализ подтвердил мнение о том, что потеря веса на 5% должна быть достигнута в течение 20-недельного периода, то есть на 0,25% в неделю, чтобы лечение было эффективным.
Ультразвук
Рекомендация: Не подходит.
Обоснование:
Два исследования 2012 года не выявили существенных различий по боли или функции сустава между группами, получавшими ультразвук и плацебо.
Медикаментозное лечение
ПАРАЦЕТАМОЛ
Рекомендация: Подходит для пациентов без соответствующих сопутствующих заболеваний.
Обоснование:
Результаты исследований выявили слабый эффект парацетамола для снятия боли при ОА.
Не омыляемые продукты сои и авокадо (Пиаскледин)
Рекомендация: Неопределённая.
Обоснование:
Исследование 2008 года и метаанализ, сравнивающий пиаскледин с пероральным плацебо у 644 пациентов с ОА коленного и тазобедренного сустава, продемонстрировали небольшое улучшение боли в пользу пиаскледина, которое было более очевидным при ОА коленного сустава.
Капсаицин
Рекомендация: Подходит только для пациентов без соответствующих сопутствующих заболеваний.
Обоснование:
Сравнительный обзор эффективности от 2011 года пришёл к выводу, что капсаицин для местного применения превосходил плацебо в уменьшении боли на 50%. Но в то же время ассоциировался с увеличением местных побочных эффектов (54% против 15%), что приводило к прекращению лечения из-за нежелательных явлений.
Кортикостероиды (внутрисуставные инъекции)
Рекомендация: Подходит.
Обоснование:
Два недавних исследования продемонстрировали клинически значимое краткосрочное уменьшение боли в суставах. Было обнаружено, что краткосрочные эффекты значительно выше, чем у внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты. В обзорах сделан вывод, что для более длительного облегчения боли следует рассмотреть другие варианты лечения.
Хондроитин
Рекомендация: Не подходит.
Обоснование:
Исследована эффективность хондроитина при ОА коленного сустава. Метаанализ не выявил статистически значимого преимущества хондроитина по сравнению с плацебо. Результаты также были неоднозначными в отношении модификации заболевания. Только некоторые исследования показали статистически значимое уменьшение сужения суставной щели в течение длительного (2 года) наблюдения.
Диацереин
Рекомендация: Неопределённая.
Обоснование:
Метаанализ 2010 года обнаружил небольшое, но статистически значимое краткосрочное преимущество диацереина в уменьшении боли по сравнению с плацебо, несмотря на большую степень гетерогенности среди включённых исследований. Обзор также выявил значительно повышенный риск диареи среди тех, кто получал диацереин. Авторы исследования сделали вывод, что диацереин всё ещё может быть более безопасной альтернативой НПВС.
Дулоксетин
Рекомендация: Подходит пациентам без сопутствующих заболеваний.
Обоснование:
Некоторые исследования, сравнивающие дулоксетин с плацебо, обнаружили, что дулоксетин эффективен при хронической боли, связанной с ОА. Но также было выявлено, что 16% пациентов прекращали терапию данным препаратом из-за побочных действий (тошнота, сухость во рту, сонливость, утомляемость, запор, снижение аппетита).
Глюкозамин
Рекомендация: Неопределённый для облегчения симптомов. Не подходит для модификации заболевания.
Обоснование:
Два исследования, сравнивающие глюкозамин с плацебо при ОА, обнаружили неоднозначные результаты относительно эффективности глюкозамина для облегчения боли и улучшения физической функции. Самый последний метаанализ показал нулевой результат при использовании глюкозамина для облегчения боли. Также не было обнаружено модификации заболевания – наблюдение за пациентами в течение года не выявило никаких признаков расширения суставной щели.
Гиалуроновая кислота (внутрисуставная инъекция)
Рекомендация: Неопределённая для пациентов с ОА только в коленных суставах. Не подходит с многосуставным ОА.
Обоснование:
Недавнее исследование продемонстрировало эффективность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты для снятия боли при ОА коленного сустава. Пик эффекта возникал на восьмой неделе, остаточная польза наблюдалась до 24 недель. Другие исследования выявили лишь небольшую величину эффекта в отношении боли.
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства)
Рекомендация: Подходит пациентам без сопутствующих заболеваний. Неопределённо пациентам с низким и умеренным риском сопутствующих заболеваний. Не подходит пациентам с высоким риском сопутствующих заболеваний.
Обоснование:
Многие клинические исследования подтверждают эффективность применения НПВС для снижения боли в пациентов с ОА. Но сравнительный обзор эффективности показал, что применение НПВС связано с повышенным риском серьёзного поражения желудочно-кишечного тракта и развития сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек по сравнению с плацебо.
Противовоспалительные мази
Рекомендация: Подходит пациентам с ОА только коленного сустава. Неопределённо пациентам с многосуставным ОА.
Обоснование:
Обзор сравнительной эффективности 2011 года выявил сопоставимую эффективность местных и таблетированных НПВС при лечении ОА коленного сустава. Местные НПВС были связаны с меньшим риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, но более высоким риском дерматологических нежелательных.