Дефицит внутренней ротации плечевого сустава (Glenohumeral Internal Rotation Deficit – сокращённо GIRD) — это адаптивный процесс у спортсменов, которые испытывают метательные нагрузки над головой (метатели снарядов, волейболисты, бейсболисты, теннисисты и др.). Для удобства всех подобных спортсменов будем называть «спортсмены-метатели».

У них возникает потеря внутренней ротации плеча более чем на 20° по сравнению со здоровым плечом. Основными изменениями при этой патологии являются:

• уплотнение задней капсулы;
• повреждение вращательной манжеты плечевого сустава.

Происходит это из-за повторяющихся резких сокращений мышц, возникающих при бросках над головой. 

Кроме перечисленных травматических изменений, возникают также:

• разрывы задней верхней губы;
• частичные разрывы суставной стороны вращательной манжеты. 

Симптомы

У спортсменов с патологией GIRD первоначальными жалобами часто являются:

• снижение мобильности плечевых суставов;
• появление необходимости длительной разминки;
• снижение скорости броска.

Боль часто бывает достаточно специфичной и локализуется в задней части плечевого сустава. Пальпация задней поверхности сустава и окружающих мягких тканей может вызвать боль. 

Из-за высокой распространённости этой патологии у спортсменов-метателей все они должны быть обследованы на наличие возможного ограничения внутренней ротации плеча. 

Оценить потерю внутренней ротации плеча можно с помощью теста, при котором пациент лежит на кушетке, обе руки согнуты на 90° в плечевых суставах и на 90° в локтевых суставах. Затем оцениваются максимальные положения внутренней и наружной ротации плеча. Сначала оценивается здоровое плечо, затем больное.  

В больном плече будет отмечаться увеличение наружной ротации (рука свободно смещается дальше уровня кушетки) и уменьшение внутренней ротации плеча (рука не доходит до уровня кушетки на 20–30°). Важно отметить, что при исследовании лопатка не должна отрываться от кушетки.

Кроме напряжения в задней части плеч, примерно у двух третей спортсменов при осмотре обнаруживаются признаки повреждения манжеты ротаторов.

Другая классическая находка при обследовании спортсмена-метателя — это неправильное положение лопатки. Выявляется выступание нижнего внутреннего края лопатки, а также дискинезия лопатки. 

Дополнительные методы диагностики

Рентгенография обычно оказывается неинформативной у спортсменов с GIRD. На компьютерной томографии можно заметить склероз заднего края гленоида лопатки. 

МРТ является методом выбора для диагностики GIRD. С помощью МРТ можно увидеть любую другую сопутствующую патологию плечевого сустава. Описаны МРТ-признаки GIRD, которые включают в себя:

• частичные разрывы суставной поверхности надостной мышцы;
• костные кистозные изменения в задне-верхнем отделе головки плечевой кости;
• износ хрящевой губы (включая разрывы задней SL и разрывы SLAP II типа);
• можно увидеть верхне-задний подвывих головки плечевой кости и утолщение задней части капсулы плечевого сустава. 

Повреждения ротаторной манжеты

Разрывы вращательной манжеты плеча часто встречаются у спортсменов-метателей, а МРТ доминирующего плеча у бессимптомных метателей показывает разрывы манжеты в 40%.  

Патологию ротаторной манжеты у пациентов с GIRD можно разделить на две категории:

• острые травматические разрывы из-за перегрузки;
• частичные (или полнослойные) дегенеративные повреждения манжеты ротаторов из-за хронического импинджмента.

Чаще всего выявляется частичное повреждение суставной поверхности сухожилия надостной мышцы. Считается, что этиология разрывов суставной поверхности вызвана плотной задней капсулой, которая приводит к повторяющимся микротравмам сухожилия надостной мышцы. 

Отличительным признаком GIRD также является внутреннее ущемление и микротравматизация задне-верхнего края хрящевой губы. Это происходит из-за удара большого бугорка плечевой кости о край гленоида во время выполнения метательного движения. При этом происходит поражение задне-верхней губы и суставной стороны сухожилия надостной мышцы.

Помимо разрывов задней губы, у пациентов с GIRD развиваются разрывы SLAP (разрыв верхней хрящевой губы плечевого сустава), так как во время броска происходит перемещение головки плечевой кости вверх. В свою очередь, это может увеличить нагрузку на верхнюю губу. 

Лечение

Консервативное

Основой лечения пациентов с GIRD является растяжение и укрепление задней капсулы плечевого сустава для улучшения кинематики лопатки. 

Посмотреть видео с вариантами упражнений можно здесь:

Как перевести субтитры в видеоролике YouTube на русский язык можно посмотреть на нашем сайте в разделе Вопрос — ответ.

Многочисленные исследования показали пользу растяжки у пациентов с симптомами GIRD. Было доказано, что помимо улучшения ротации в плечевом суставе, растяжка также увеличивает акромиально-плечевое расстояние при метании у пациентов с GIRD.

В одной из статей на примере бейсболистов было показано, что у профессиональных питчеров, не имеющих симптомов, 2 минуты растяжки после короткой тренировки по подаче восстанавливают движение до уровня, предшествующего подаче.

Исследования показали, что помимо растяжки инструментальная мануальная терапия улучшает движение плечевых суставов у бейсболистов. 

Хирургическое

В целом, операция рекомендуется только профессиональным спортсменам, у которых консервативное лечение не дало положительного результата в течение длительного времени. Делается артроскопия плечевого сустава. Недавний систематический обзор (26 статей, 1162 пациента) показал высокую гетерогенность хирургической техники. При этом в наибольшем проценте исследований сообщалось об использовании одного-двух рассасывающихся шовных анкеров в положениях «11 часов» и «13 часов».

Вместо лечения разрывов SLAP у спортсменов-метателей некоторые авторы стали чаще склоняться к тенодезу длинной головки бицепса. Последние исследования показали, что только 63% спортсменов-метателей вернулись на свой прежний уровень спортивной нагрузки после артроскопических манипуляций.

Как и при восстановлении SLAP, лечение разрывов вращательной манжеты плечевого сустава у спортсменов-метателей является спорным. Клинически результаты операций на вращательной манжете плечевого сустава у элитных метателей плохие, а процент возвращения в игру низкий. 

У спортсменов-метателей студенческого возраста может быть выполнена артроскопическая задненижняя капсулотомия. Было показано, что релиз задней капсулы значительно улучшает показатели функции плечевого сустава у пациентов с GIRD.

Вывод

Из-за преобладания GIRD у спортсменов-метатей необходимо их периодическое наблюдение у специалистов. Любой спортсмен-метатель, обратившийся в клинику с болью в плече, должен быть обследован на возможный дефицит внутренней ротации плеча.

Было показано, что у начинающих спортсменов, повторяющиеся броски над головой приводят к адаптивным костным, капсульно-связочным и мышечным изменениям. Со временем эти адаптивные изменения приводят к патологической кинематике плечевого сустава и возникновению GIRD.